訪問看護師になるための看護マニュアル

褥瘡ケアとは

褥瘡ケアとは、褥瘡を予防するためのケアと、
既に発生してしまった褥瘡のケアの両方のことをいいます。

 

発生してしまった褥瘡は、合併症を引き起こし、全身状態にも影響することがあるので、
なるべく早く適切な処置をすること、そして指導をすることが必要になります。

 

在宅における褥瘡処置は、訪問看護師一人でできるものではありません。
家族や介護者、他のチームとの連携で行う事が大切です。

褥創ケアの実施と管理

褥創ケアは、褥創の状態(ステージ)によって治療法が異なります。
状態に適した処置を正しく行うことが必要です。

 

ステージI
表皮の損傷は認めませんが、紅斑部位は押しても蒼白に反応せず、紅斑部位は皮膚潰瘍に進行する直前の状態です。

 

褥瘡のステージIは、不可逆的な発赤がある状態です。

 

発赤のある皮膚は、既に血行障害が起きている状態です。
ここに摩擦やズレが加わると、皮膚は容易に損傷し、
創の深度が進んでしまいます。
ですから、摩擦やズレを防がなければなりません。
(1) 半透過性フィルムを貼付して、発赤部分の観察を一日一回行います。

 

半透過性フィルムは尿などによる汚染も防止できます。
一回貼付すると剥がれたり、汚染するまで使用することができます。

 

(2) 油脂製軟膏(白色ワセリン)を発赤部分に外用します。

ステージU
部分層創傷で、皮膚の損傷が表面的な状態です。表皮剥離や水泡、浅い潰瘍の状態です。

 

褥瘡のステージUでは、水泡や真皮に至る部分層が損傷されている状態です。

 

●水泡

 

水泡の滲出液中には、創傷治癒を促進する各種細胞成長因子が含まれていて、
適度な湿潤環境にあるため細胞の遊走がしやすいことなどから、
水泡は破らずに吸収を待ちます。

 

(1) 水泡よりも大き目の半透過性フィルムを貼付します。

 

(2) 緊満性の水泡などは、注射器に注射針をつけて水泡内容を吸引してから、油脂製軟膏(白色ワセリン)を伸ばしたガーゼを当てます。

 

●真皮に至る部分層損傷

 

・炎症期/炎症期I

 

感染予防のために壊死組織の除去や炎症に伴う滲出液をドレナージすることが必要です。

 

ドレッシング材は、滲出液の吸収の良いものを使用します。

 

・炎症期/炎症期U

 

全身性の感染がある場合は、医師の指示で抗生物質の全身投与を行います。

 

創局所の感染があり、滲出液が多い場合は、
イソジンシュガーパスタ、カデキソマーヨウ素(カデックス軟膏)を選択し、
滲出液が少ない場合は、スルファジアジン銀を選択します。

 

・表皮形成期/滲出液少量

 

滲出液が吸収されすぎないように注意しながら、
閉鎖環境を保つことができるドレッシング材、
表皮形成を促進する塩化リゾチームヤブクラデジンナトリウムなどの薬剤を選択します。

 

・表皮形成期/滲出液多量

 

ハイドロコロイドウレタンフォームなど滲出液の吸収力が高いドレッシング材を使用します。

 

・表皮形成期/周囲の表皮剥離が起こりそうなとき

 

ハイドロジェルやウレタンフォームなど創に固定しないドレッシング材を使用します。

ステージVとステージW
ステージV: 筋膜まで及びますが、筋膜を超えない皮下組織に至る全層創傷の状態で、組織壊死や損傷を含みます。深いクレーター状で、ポケットがみられることもあります。

 

スエージW: 皮膚全層の欠損に加えて、広範囲な組織損傷や壊死、さらに筋肉や骨、支持組織にも及ぶ全層創傷、ポケットや広範囲な空洞がみられます。

炎症期I
〇黒色壊死組織がある場合

 

壊死組織の除去を目標に、外科的デプリードメントを積極的に行います。

 

ただし、黒色壊死組織と周囲の健常皮膚との境界がはっきりしないうちは
出血しやすいので、組織の軟化作用のあるスルファジアジン銀(ゲーベンクリームなど)の消毒剤や、
WET to DRY法を行って組織を軟らかくし、
黒色壊死組織と周囲との境界がはっきりした時点で実施します。

 

〇黄色壊死組織がある場合

 

創面が乾燥している場合で、感染徴候がそれほどない場合は、
プロメライン軟膏などのタンパク分解酵素の使用により、
化学的デブリードメントを行います。

 

創面が浸潤しているときには、壊死組織を生理食塩液や微温湯で洗浄しながら、
豚毛の歯ブラシで軽くこすり除去します。
外用薬としては消毒や殺菌作用のある吸湿性の強い薬物である
カデキソーマヨウ素やデキストラノマー(デプリサン)を使用します。

炎症期U
滲出液が多いときには、ポピドンヨード(イソジンゲル)、

精製白糖+ポピドンヨード(ユーパスタ)などを使用します。

 

感染予防のために壊死組織の除去や炎症に伴う滲出液をドレナージすることが必要です。

 

ドレッシング材は、滲出液の吸収の良いものを使用します。

●肉芽増殖期

 

線維芽細胞を増殖させる雨に、細胞遊走ができる最適な湿潤環境を保持します。

 

滲出液による感染と創周囲の浸軟を予防します。

 

トラフェルミン(フィプラストスプレー250・500)や
トレチノイントコフェリル(オルセノン軟膏)などを使用します。

 

●表皮形成期

 

表皮形成期とは、創辺縁部からの表皮化が始まる時期です。

 

表皮形成を目標とし、周囲の皮膚を浸軟させない湿潤環境を整えます。

 

プクラデシンナトリウム(アクトシン軟膏)などを使用します

ポケットを有する場合
ズレや摩擦は、ポケットが生じる原因、治りにくい原因の一つになります。
炎症期I
ステージV、ステージWのケアに準じます。

 

壊死組織が多いときには、生理食塩液や微温湯で注射器に圧をかけ、
ポケットの奥まで洗い流します。

 

薬物は抗菌効果の高い精製白糖+ポピドンヨード、カデキソマーヨウ素を使用します。

炎症期U
ステージV、ステージWのケアに準じます。

 

感染が強いときには、ヨードホルムガーゼを細く短冊状に切り、
細い麺棒やゾンデでポケットの一番奥まで挿入します。

 

創が乾燥気味であれば、生理食塩液を浸した短冊状のガーゼを挿入します。

 

ガーゼドレッシングを行う場合は、詰め込み過ぎないように注意します。

肉芽増殖期
線維芽細胞を増殖させる雨に、細胞遊走ができる最適な湿潤環境を保持します。

 

滲出液による感染と創周囲の浸軟を予防します。

 

トラフェルミン(フィプラストスプレー250・500)や
トレチノイントコフェリル(オルセノン軟膏)などを使用します。

表皮形成期
創底と皮膚の隙間がない環境を維持します。

 

表皮形成期に薬物などを詰めたり、強い圧での洗浄を行うと創が拡大することがあります。

 

生理食塩液で洗浄するのみとします。

褥瘡処置の具体例(ステージV)

必要なもの
弱酸性皮膚洗浄剤: 酸性の環境は細菌増殖を抑制し、線維芽細胞、上皮細胞の働きを活発化させます。

 

泡立てネット: ゴシゴシこすらず、泡を乗せて洗浄します。

 

食器用洗剤の空ボトル: よく洗って乾かしてから使います。

 

ネラトンカテーテル: 褥瘡の深いポケット内洗浄に使用します。

 

その他: ディスポーザブル手袋、拭き取りガーゼ、注射器。

褥瘡処置の手順
(1) 創の周囲は、弱酸性皮膚洗浄剤をよく泡立てて、優しく洗浄します。

 

(2) 創の周囲を微温湯で洗い流します。

 

(3) 創内と創周囲を温めた生理食塩液で洗浄します。
    感染がある場合は、消毒薬を注射器で創にかけ、その後、生理食塩液で流します。

 

(4) こすらないように、ガーゼで軽く押さえるようにして拭きます。

 

(5) 薬物・被覆材を選択し、使用します。

ラップ療法

ラップ療法とは、創の消毒をしないで、フィルムドレッシング材を直接貼って治療する方法です。

 

あらゆるステージに対応できる処置です。

 

厳密に密閉して治療する訳ではなく、非閉鎖式ドレッシング法となります。

 

ラップ療法は、高機能エアマットを適切に使用することで、
体位変換は必要ないとされています。
そのため、在宅療養者向きの治療法だと言えます。

 

しかし、ラップ療法は、厚生労働省から安全性と有効性が承認されたものではありません。
患者さんや家族の同意を必要とする治療法です。

 

ラップ療法の方法
(1) 創周囲の皮膚全体を生理食塩液、股は水道水で水圧をかけないように洗浄します。

    霧吹きやスプレーなどを使用しても良いでしょう。

 

(2) 創の大きさに合わせてラップをカットします(食品用ラップは、準滅菌です)。

 

(3) 創全体をラップで覆います。

 

(4) シルイーボアなどの不織布テープで四角を固定します。