訪問看護師になるための看護マニュアル

嚥下訓練は、日常的に間接的・直接的に訓練を行うことが必要です。
嚥下機能を高めることができるように指導をしていきます。

間接的訓練

嚥下訓練の間接的訓練とは、食べ物を用いないで、
嚥下器官への刺激や運動を加え、嚥下機能を改善させる訓練のことです。

 

嚥下訓練を行う時には、すぐに直接的訓練をはじめるのではなく、
まず間接的訓練からはじめます。

 

 

@ 口腔・舌の運動訓練
口腔内での食べ物の送り込みや咀嚼がスムーズにできない人、
口腔内に食べ物が残る人に、口腔・舌の運動訓練がとても有効です。

 

ゆっくりと、確実に舌を動かすことがポイントです。

 

(1) 口唇の運動

 

・ 開口−閉鎖

 

自分でできる最大の開口と閉鎖を行います。
ゆっくり、ギュッと閉じることを目標にします。
ガーゼなどを挟んで行うと、挟んだガーゼが少し引っ張られ、運動に抵抗をかけることができます。
左右に差が生じる場合は、弱いほうに力を入れるように誘導します。

 

・ 横の運動

 

「う」の形で口唇を突き出してから、「い」の形で口唇を横に引きます。
頬の内側に指を入れて抵抗をかけながら口をすぼめます。
この動作を3〜10回繰り返します。

 

(2) 頬の運動
口唇を閉じたまま頬を膨らませたり、頬をへこませたりします。
風船などを膨らませても良いでしょう。

 

(3) あごの運動
口を大きく開いて、次に口を素早く閉じます。
下顎を左右に動かします。

 

(4) 舌の運動
口を開いて、下を口の外へ突き出したり、口の中へ戻す「前後の運動」の動きを繰り返します。
舌を出して舌尖を鼻に近づけたり、頬に近づけたりする「上下の運動」の動きを繰り返します。
舌先で左右の口角を続けて交互に触る「左右の運動」の動きを繰り返します。
このとき、口腔から舌を出さないようにします。
舌を口唇に沿って「上→右→下→左→上」、またはその逆の「上下左右の運動」を繰り返します。

 

A 構音訓練
嚥下と構音は同じ器官を使っています。
ですから、嚥下障害のある患者さんは、構音障害を合併していることが多くあります。
構音、すなわち発音は、口唇や舌を使って行うので、
構音訓練を行うと、嚥下に関与する器官の機能改善につなげることができます。
一つ一つの音が正しく発音されているかどうかを確かめながら訓練することが大切です。

 

・「パ」、「ダ」、「マ」行の音

 

「パ」、「ダ」、「マ」行の音は、
一旦、口唇を閉じてから発音する音です。
口唇閉鎖の練習になります。

 

・「タ」、「ダ」、「ナ」の練習

 

「タ」、「ダ」、「ナ」は、舌尖を拳上させる練習ができます。

 

・「カ」、「ガ」の練習

 

「カ」、「ガ」は、舌の後方を持ち上げる練習をすることができます。

 

(3) ブローイング

 

咽頭通過障害や食道への送り込み障害に対して行う訓練です。

 

発語に必要な呼気持続の延長を図る目的で、
言語訓練として用いられる方法です。

 

呼吸筋や頬、その他の顔面の筋肉、鼻咽頭筋閉鎖に関与する
軟口蓋の筋群などの訓練になります。

 

具体的なブローイングの方法は、紙切れを吹いたり、
コップ水にストローを刺してぶくぶく吹くなどをします。

 

(4) アイスマッサージ

 

アイスマッサージは、咽頭通過障害や、食道への送り込み障害に対して行います。

 

軟口蓋や咽頭の感受性を上げて、嚥下反射を起こしやすくする効果があります。

 

嚥下反射を繰り返し誘発することによって、
嚥下関連筋群の筋力を高めることができ、協調性を高めることもできます。

 

アイスマッサージは、嚥下訓練の2〜3分前に行うと有効です。

 

患者さんに説明し、理解し、納得してもらってから行うことが大切です。

 

アイスマッサージの行い方
アイスマッサージに必要な物品は、

一本あたり7×7センチのカット綿、割り箸、ハサミ、コップに入れた水、トレイ、ラップです。

 

まず、割り箸を半分の長さに折、カット綿を二分の一の厚さ、及び大きさにします。
カット綿を割り箸に巻き、水につけて軽く水を絞ります。
形を整えながらラップを敷いたトレイに並べ、トレイごとラップで覆って冷凍庫で凍らせます。

 

氷水と冷凍庫で凍らせたアイスマッサージ捧を準備し、
口腔内汚染のないことを確認します。

 

氷水にアイスマッサージ捧をつけて滴り落ちない程度まで水を切り、
アイスマッサージ捧で口唇・舌・軟口蓋へと少しずつ触れていきます。

 

軟口蓋を少し持ち上げ気味にして2往復触れ、奥舌に触れます。

 

アイスマッサージ捧を口腔内から取り出して、空嚥下を指示します。

 

指で咽頭の挙上を確認します。

 

氷水にアイスマッサージ捧をつけて口唇に触れるところから、
指で咽頭の挙上を確認するところまでを数回繰り返します。

 

(5) 発生訓練

 

気道の入口である咽頭の閉鎖や、呼吸機能の改善、咽頭挙上の改善に、
発生訓練はとても有効です。

 

(6) 呼吸訓練

 

呼吸訓練をすることにより、呼吸パターンの改善や呼吸筋の筋力アップ、
胸郭の可動性の維持や増大、誤嚥した際の気道の清浄化を図ることができます。

 

●リラクセーション

 

緊張亢進による無駄なエネルギー消費の防止ができます。

 

筋肉の力を抜いて楽にします。

 

・臥位の場合

 

頭と膝の下に枕を入れて、深呼吸にあわせ僧帽筋・胸鎖乳突筋・斜角筋など頸部周囲筋のマッサージを行います。

 

・座位の場合

 

患者さんに椅子に深く腰をかけてもらい、背筋を伸ばして座ってもらいます。
足底は、肩幅に開き、しっかり床に着くようにします。

 

●複式呼吸

 

腹式呼吸は、横隔膜の動きを大きくすることができ、
呼吸量を増やすことができ、胸郭の緊張を取ることができます。

 

5分間程度行います。

 

・臥位の場合

 

胸部と腹部に片手ずつおいて鼻から吸って腹部膨らませるようにし、
呼気は腹部をへこませるようにゆっくり口から吐き出します。
このとき、2カウントで吸い、4カウントで吐くように、吐く時にゆっくり細く吐き出すようにします。

 

・座位の場合

 

患者さんの腹部と背中に手をおいて、
呼気時に吐き出せるよう軽く抑えます。

 

●口すぼめ呼吸

 

口をすぼめると、呼気時の口腔内圧が上昇し、気道内圧も高まります。

 

鼻咽頭の閉鎖機能を強化することができ、
口唇の強化や肺機能の強化にも役立ちます。

 

閉じた唇の間から、ふぅーっと息を吐いたり、
歯列と舌の間から、すーっという音を出すようにして息を吐き出します。

 

摂食中に「むせ」が続く時には、
身体を前に倒して頭を低くした状態で、
この口すぼめ呼吸を行うお、「むせ」が治まりやすくなります。

 

●咳嗽訓練

 

咳嗽訓練は、声門や軟口蓋の強化や、
痰や誤嚥物の吐き出しに役立ちます。

 

腹式呼吸でタップリ息を吸って、一旦息をこらえ、
次に速く強く咽頭や喉頭に力を入れて、「ッカー!」ッと吐き出します。

 

●ハッフィング

 

効果的に咳をして、咽頭の残留物を喀出します。

 

十分に息を吸って口を開き、声を出さないようにしながら
ハーッと強く息を吐きます。

 

看護師は、呼気時に胸部を圧迫するように指導します。

直接的訓練

嚥下訓練の直接的訓練とは、
実際に食べ物を口に入れて摂食や嚥下訓練を行うことです。

 

@ 食事の時の姿勢
リラックスして食事ができるよう、安定して食べやすい姿勢をとるようにします。
姿勢が保てない患者さんの場合は、クッションやテーブルなどで工夫して安定させます。

 

いつもの姿勢と異なる姿勢では危険が高くなります。
たとえば、日常の殆どは臥位なのに、食事の時間だけ座位にしたり、
普段はギャッチアップの状態なのに食事の時だけ車椅子座位にするなどにすると、
安定が保てず、危険です。

 

頸部を前屈位にすると、咽頭と気管の通路が通りにくくなり、
誤嚥防止に繋がります。

 

頸部の前屈位は、頸部前面に集まっている嚥下筋がリラックするできる状態です。

 

・ギャッチアップ30°仰臥位

 

食べ物の送り込みがしやすくなります。
仰臥位をとることによって、気管が上で食道が下になるので誤嚥が起こりにくくなります。

 

ですが、頸部が前屈ではなく、伸展位になりやすいことや、
食器から食べ物を口に運びにくいという欠点があります。

 

・車椅子座位またはギャッチアップ90°

 

重力によって口外に落ち、食べ物を積極的に嚥下しない限り口の中にとどまります。
咽頭に落ちる危険性が少なくなるという利点があります。

 

しかし、口腔機能の悪い患者さんの場合は、
口腔内保持が難しいので食べ物を送りにくくなり、
咽頭期障害の患者さんの場合は、嚥下反射が遅延しているため
嚥下反射前の誤嚥が起こりやすくなります。
また、顔が下を向いてしまうため、
食事介助をしにくいという欠点があります。

 

・ 片麻痺がある患者さんの場合でギャッチアップ30°仰臥位の時には、
健側を下にした側臥位をとってもらい、患側に顔を向けると食べ物が通過しやすくなります。

 

・ 片麻痺がある患者さんの場合でギャッチアップ90°の場合は、
テーブルやクッションで体幹の傾きを修正し、食事を摂ってもらいます。

 

・ 食前の心構え

 

食前の心構えとして、患者さんにはゆったりとリラックスした気分になってもらうこと、
最初の一口を大切にすること、頑張らないで少しずつ食べること、ゆっくりかんで味わうこと、
一口を飲み込んでから次の一口をすすめること、むせたら大きな咳をすることなどが大切です。

 

また、食後の口腔ケアも大切です。
きれいに歯磨をします。

 

A 嚥下食のつくり方
食べにくい食材は使用しないようにします。
食材の特性を十分に理解し、嚥下障害の訓練に適した調理法を選ぶようにします。

 

食べにくい食材
・水や茶、味噌汁、ジュースなど、さらっとした液体。

・肉やかまぼこ、イカ、タコ、こんにゃく、ごぼう、たけのこ、レンコンなど硬くて食べにくく、
 口の中でばらばらになってまとまりにくいもの。
・パンやカステラ、イモ類など、水分がすくないもの。
・海苔、わかめ、青菜類、もなかの皮、ウェハースなど、口の中に付着しやすいもの。
・餅や団子など、粘りの強いもの。
・酢の物や柑橘類、オレンジジュースなど酸味が強くむせやすいもの。
・ピーナッツや大豆など、喉につまりやすいもの。

 

(1) 食材別のポイント

 

●肉類

 

肉類は、ひき肉を利用するようにします。

 

団子状や小判型、木の葉形などに成形し、茹でたり蒸したり煮たりします。

 

成形する時のつなぎは、パン粉、タマゴ、タマネギ、豆腐などを使用して、軟らかく仕上げます。

 

冷めると硬くなるので、温かい内に食べることができるように工夫します。

 

ひき肉のまま、成形せずに調理する時には、
マーボー豆腐などのようにとろみをつけたり、
グラタンやクリームシチューなどのようにクリーム状にしたものと混ぜるなどして工夫します。
また、潰したかぼちゃや芋にまぜ、コロッケなどにすると嚥下しやすくなります。

 

●魚介類

 

魚介類は、脂肪や水分の多いアイナメ、カレイ、ヒラメ、キンメダイ、タチウオ、銀ダラ、ブリなどが食べやすい食材です。

 

焼くと身が硬くなり食べにくくなるので、
生のまま、茹でる、蒸す、煮るなどが適しています。

 

エビやイカ、タコ、カニは、すり身にしてすり身を成形します。

 

脂肪や水分の少ない魚は、とろみあんやクリーム、マヨネーズなどを利用するなどして工夫すると、パサつかずに食べやすくなります。

 

貝類もすり身にしますが、カキはそのままでも食べやすい食材です。

 

●タマゴ類

 

タマゴは、半熟卵、温泉たまご、茶碗蒸し、入りタマゴ、タマゴ豆腐などが食べやすいです。

 

ゆで卵や目玉焼きなど加熱しすぎるとむせやすくなります。

 

●大豆・豆腐類

 

豆腐や味噌など、加工品を用いたり、すりつぶした食材を使用します。

 

豆腐は、加熱しすぎると嚥下しにくくなるので注意します。

 

●芋類

 

イモ類は軟らかく煮て調理します。

 

水分量が少ないと喉に詰まりやすくなるので注意します。

 

長いもやヤマト芋はすりおろして生のままでも食べやすいです。

 

●野菜類

 

野菜類は、栄養のバランスを維持するのに必要な食材ですが、
食べにくい食材です。

 

調理によって歯茎や舌でも潰すことができる状態にし、工夫します。

 

生のままで食べる野菜は、皮や種を取ったトマト、すりおろした大根、キュウリなどが嚥下しやすいです。

 

●くだもの類

 

バナナ、いちご、メロンはそのまま食べられます(ウリ類は除く)。

 

リンゴや桃は缶詰を利用するか、コンポートにします。

 

●穀類

 

全粥がおすすめです。

 

もちや団子は喉に詰まるので避けます。

 

●パン類

 

水分を補った調理をします。

 

たとえば、フレンチトーストやパン粥がおススメです。

 

●麺類

 

歯茎や舌で潰すことができる程度に軟らかく調理し、
すすらなくても口に入る長さにします。

 

(2) 調理のポイント

 

嚥下食は、ミキサーやフードプロセッサー、すり鉢、うらごし器などを使い、
ペースト状、ゼリー状など、患者さんそれぞれにあった食物形態を選択することが大切です。

 

味付けや温度に関係なく、とろみをつけたり成形することができる増粘剤を使用します。

 

増粘剤とは、誤嚥を防止することを目的として開発された食品で、
液体や半液体にした料理に使用することが出来ます。
小麦粉や片栗粉のように加熱する必要がなく、
主原料によって『デンプン』と『増粘多糖類』に分けられます。

 

・『デンプン』系の増粘剤の特徴

 

ダマになりにくく粘度が安定しています。
一回あたりの使用量が多くなります。
時間が経つと離水しやすいです。
唾液の影響を受けやすいです。
ミキサー食やムースなど、型抜きできるような食品に向いています。

 

・グアガーム系の増粘剤の特徴

 

少量で強いトロミを付けることができます。
牛乳でもしっかりとろみがつきます。
原料となっているグアガームの豆臭さがあります。
硬くなりすぎるなど、粘度の微調整がしづらいです。
汁物のトロミ付け、ミキサー食・ビュレ状食品の型抜きする場合に向いています。

 

・キサンタンガム系の増粘剤の特徴

 

透明性に優れ、無臭で付着性がありません。
スプーンですくいにくく、牛乳や濃厚流動食に対してトロミがつきにくいものあります。
低濃度のトロミ付けに最適です。
飲料のとろみ付けやあんかけに向いています。

 

・ゼラチンゼリー

 

体温で表面が溶けます。
口腔や咽頭を変形しながら通過するので喉越しが良く、誤嚥の危険性も少ないです。
誤嚥したとしても、体温で溶けますから、窒息が避けられます。
咽頭に残留したものを吸着し、通過させることもあります。
ゼラチンの濃度は、水100mlに対してゼラチン1.6gが最適です。

 

(3) 食べ方の指導
患者さんに食前の心構えについて日常的に知らせておきます。
家族や介護者に、介助の方法やポイントを指導します。

 

●介助の方法

 

摂食姿勢を整えます。
必要がある場合は吸引の準備をしてから食事の介助に入ります。
水分を少量摂取してもらいます。
このときの水分は、患者さんにあったトロミ具合にしておきます。
一回の口に運ぶ量は、刺激という点である程度の量が必要です。
ですが、多すぎて誤嚥しないように注意をします。
食べるペースは、食べ物が嚥下されたことを確認してから、
次の食べものを口に運ぶようにします。
ミキサー食など、噛む必要がない場合であっても、
必ず咀嚼運動をするように声をかけます。

 

食後は必ず口腔ケアを行います。

 

●介助のポイント
リラックスした食事ができるように、患者さんにゆったりと接します。
介助者も椅子に腰掛けるなどして、患者さんの目線にあわせ、
リラックスした雰囲気を作り出します。

在宅での嚥下訓練のケアと援助

医師に報告し、嚥下障害の原因・評価を行う必要がある場合は以下のような症状が現れたときです。

 

 

@ 食事中に頻繁にむせる。

 

A 咳が食事中、または食後1〜2時間に集中する。

 

B 痰の量や性状を確認したときに、量が増加していたり、痰に食べ物が混ざっている。

 

C 食事中や食後にガラガラ声になったり、痰が絡んだようになるなど声の変化がある。

 

D 食事時間が以前に比べて長くかかる。

 

E 食事をすると疲れると訴えるなど、食事によって疲労する。(むせがない場合は特に注意が必要)。

 

このような症状がある場合は医師に相談します。
相談の結果、嚥下訓練を続けるかどうかを患者さん、家族、介護者、医師などと共に検討し、
経管栄養の導入を検討していきます。