訪問看護師になるための看護マニュアル

気管カニューレとは

気管カニューレは、気管切開をして、
切開口からカニューレを挿入し、気道を確保するものです。
呼吸機能の障害で十分な肺換気がでいない患者さんの気道確保や、
気道内分泌物の排除、気管や気管切開口の狭窄防止や保持、
発声、呼吸訓練を行う際に使用されます。

 

気管カニューレは、神経難病、長期の意識障害、慢性呼吸疾患、重度の脳血管障害の後遺症など
以下のような状態の患者さんに対して適応されます。

  • 換気が十分で用手気道確保では十分な換気が得られない状態。
  • 意識障害による誤嚥や舌根沈下による窒息が考えられる状態。
  • 長期の呼吸管理を必要とする状態。
  • 気道内分泌物の自力での客出が難しい状態。
  • 気管切開以外に気道確保が困難な状態。

気管カニューレの交換方法

気管カニューレの交換は、患者さんの状態に応じて行いますが、
医療行為になるので医師による交換が必要です。

 

カニューレの交換は、カニューレの閉塞やカフの損傷などのトラブルがなければ、一月に一回の訪問診療の際に医師が交換します。
看護師が介助を行う場合もあります。

@ 必要物品
気管カニューレに必要な物品は、

気管カニューレ、消毒綿球または滅菌綿棒、
0.025%ザルコニン液などの消毒薬、滅菌ガーゼ、固定用綿テープまたは固定ベルト、
キシロカインゼリー、カフ用注射器、吸引器です。

A 手順
  1. 手洗いを十分に行います。
  2. 患者さんに、これからカニューレを交換することを説明します。
  3. テーブルなどに必要物品を準備します。

    カフが確実に膨らむかどうか、空気が漏れていないかなどを確認し、カニューレに固定用綿テープを取り付けて挿入部にキシロカインゼリーを塗ります。

  4. カニューレ抜去時に、分泌物が気管内に流入しないように気をつけて吸引します。
  5. 挿入されているカニューレの固定用綿テープを外し、カフの空気を注射器で抜きます。
  6. 気管カニューレを手早く抜去します。
  7. 痰がある場合は吸引しながら、気管切開部に炎症や出血、肉芽がないかどうかを観察します。
  8. 気管切開口の周囲を、0.025%ザルコニン液などの消毒液で消毒します。

    イソジンは皮膚への刺激が強いので、肉芽形成の原因になることがあるので、使用しないほうが良いといわれています。

  9. 気道を損傷しないように新しいカニューレをゆっくり挿入します。
  10. せきこんで抜けないように、カフを膨らませるまでネックフランジ(カニューレの端)を介助者の指で押さえておきます。
  11. 気管切開部に滅菌ガーゼを当てて、綿テープまたは固定ベルトで固定します。

気管カニューレの導入期の患者教育

病棟の看護師は、患者さんの退院に向けて患者さんや患者さんの家族に教育・指導することが必要です。

 

その際、医師や看護師は気管カニューレ装着の目的や今後の見通しを患者さんや家族に説明し、
在宅での気管カニューレ装着に対して、患者さんはどのように理解しているのか、
どのように思っているのかを把握します。

 

そして、病棟の看護師は、訪問看護師とも連携し、患者さんの病態や家族の介護力に合わせた
気管カニューレ管理の方法や検討、介護の指導を行います。

気管カニューレ管理のポイントと指導項目

@ 気管カニューレの種類とサイズ
気管カニューレの種類とサイズについて説明をします。

例えば、ポーカレイド8Frを使用しているのであれば、退院に向けてシャイリー8Frに変更することを説明します。

A 気管カニューレの交換頻度と交換実施者
気管カニューレの交換頻度は、原則一ヶ月一回の割合で、訪問診療時に医師が交換します。

カニューレの閉塞やカフの損傷などのトラブルがある場合は、その都度医師が交換します。
気管カニューレの交換は、患者さんの状態に応じて行いますが、
交換は医療行為ですから、医師による交換になることを患者さんやその家族に説明をします。

B 気管カニューレ管理(カフ圧の管理)
カフ圧の管理は、患者さんの家族などの介護者が一日一回確認しなければなりません。

注射器で5〜7ml、または手で軽く押して確認をします。
訪問時は、看護師がカフ圧を確認することを説明します。

C 気管切開部の管理
気管切開部の炎症や出血、肉芽、程度の観察を常に行います。

異常時の状態や処置方法を患者さんの家族など介護者に説明しておきます。
気管切開口の周囲の消毒は、滅菌綿棒に0.025%ザルコニン液を浸したもので行います。
炎症があるときには、訪問時に報告してもらい、看護師が処置していくことを説明します。

D 吸引の方法
吸引の方法についても説明します。
E 気管カニューレ内筒の管理
内筒の外し方、洗浄の方法、内筒の挿入の方法を指導します。

カニューレ綿テープや固定ベルトが汚染されたときの交換について、看護師が実際に行い、説明をします。
介護者にも実際に体験してもらいます。

F 身体の観察
体温や呼吸の状態、痰の量や性状、正常範囲や異常時の状態を患者さんの家族に説明します。

気管カニューレ装着に伴う異常やトラブルについても説明します。

G 訪問看護師の役割、訪問頻度の検討
訪問看護時に行う内容や、患者さんの病態、患者さんや家族の希望を考慮し、

訪問回数と訪問日を決定することを指導します。

H 指導内容
患者さんや家族、介護者の理解と技術の習得状況を把握しておきます。

入院中から在宅で必要な気管かニューレのケアを看護師の指導のもと実施し、
退院までに理解と技術が不十分と判断される場合、退院指導計画の変更、
退院の説明、訪問日を頻回にすることで乗り切れるかどうかをアセスメントします。
家族や介護者の状況に応じて、分りやすく気管カニューレ管理、口腔ケア、吸引などをマニュアル化し、
それらをみながらケアできるようにしておきます。
訪問看護ステーションは24時間緊急対応が可能なので、
退院してから心配なこと、分らないことがあれば、
いつでも相談にも応じることを伝えておきます。

必要物品
在宅で気管カニューレをする場合の入手方法と処理方法の検討、環境整備と準備を行います。

滅菌ガーゼ、綿棒、吸引に必要な物品を説明し、購入してもらいます。
自宅での物品の設置をイメージして退院前に自宅で準備してもらいます。
初回訪問時に看護師が、患者さんや患者さんの家族、介護者に適切な環境であるかどうかを確認し、指導します。
気管カニューレや吸引に必要な衛生材料の費用を考慮し、
ひとつひとつのコストを意識した計画性のある購入と消費を工夫します。

在宅でのケアと援助

在宅で気管カニューレの管理をするときには、
看護師も訪問時に患者さんの状態を観察しますが、
患者さんの家族などの介護者に中心となって状態を観察してもらうことが必要です。

 

@ 気管切開部の管理
炎症や出血、肉芽の有無・程度の観察を常時行います。

異常時の状態や処置方法を説明しておきます。
滅菌綿棒に、0.025%ザルコニン液を浸し、気管切開口の周囲を消毒します。
炎症があるときには報告をしてもらい、訪問時に看護師が処置していくことを説明しておきます。

A 身体の観察
体温や呼吸状態、痰の量や性状など、

どこまでが正常の範囲で異常とはどのような状態なのか、
家族に説明をしておきます。
気管カニューレ装着に伴い起こり得る異常やトラブルについても説明しておきます。

B 気管カニューレの固定
気管カニューレを綿テープで固定する場合
気管カニューレを綿テープで固定する場合は、

気管カニューレの両端に綿テープを通して首に回し、
頸部の側面に指が2本入るくらいの余裕を持たせて固結びにします。

 

綿テープは細いので、ガーゼを当てるなどの工夫が必要です。

気管カニューレをマジックテープ付き固定ベルトで固定する場合
マジック付き固定ベルトは簡単で使いやすく洗濯も可能です。

ですがマジックテープの密着具合に注意することが必要です。
発汗が皮膚を刺激し、トラブルの原因になることがあるので適宜交換します。

C 気管カニューレの汚染防止
気管カニューレの汚染を防止し、

気管切開部の汚染を除去し、分泌物による炎症や感染を予防します。

 

気管カニューレと皮膚の間に滅菌した切り込みY字ガーゼを挟み、
気管カニューレが安定するようにガーゼの厚さを調整します。

 

ガーゼ交換は、血液や分泌物の汚染状態に応じて行います。
痰が多く汚染がひどい時には、一日数回の交換が必要ですし、
汚染が少ないときには、1〜2日に一回など、患者さんの状態を観察し、状態に応じて交換します。

D カフ圧の管理
気管カニューレの適切な空気圧は20〜25mmHgです。

自宅にカフ圧計がなければ、耳たぶの柔らかさのふくらみ程度になるように調整します。
カフ圧が低すぎると、唾液や吐物などが流入する事もありますし、
人工呼吸器管理において空気漏れするなどの問題が生じる危険性があります。

 

患者さんの状態に応じて圧を設定し、注射器で適切な空気量を確認します。

E カニューレ内筒の清掃
気道確保と感染予防のため、最低一日一回はカニューレ内筒の清掃を行う必要があります。

 

内筒を抜いたらすぐに清潔な内筒を入れます。

 

内筒に付着した分泌物は、洗浄用ブラシやガーゼなどを使用し、洗い流します。

 

洗浄した内筒は薬液消毒をし、滅菌生理食塩水や滅菌蒸留水で洗い流します。

 

吸引しても痰のからみがある場合は、内筒を外して吸引するときれいに除去できます。

 

このとき、吸引カテーテルが気管切開チューブの開窓部から突き出て、
気管壁を損傷したり、吸引カテーテルが開窓部にひっかかることもあるので、
注意して除去します。

気管カニューレの種類と特徴

在宅で使用する気管カニューレは、プラスチック製が主流となっています。

 

形状としては、病院で使用されている一般的な単管と、
チューブ部分が外筒と内筒の二重管構造になっている復管を使用します。

 

痰や唾液などの流入を予防したい時や、
人工呼吸器を使用する場合は、カフ付きの気管カニューレを使用します。

 

ベン(バルブ)と側孔付きの気管カニューレ(スピーチカニューレなど)を使用すると
発声が可能になりますが、誤嚥しやすいので人工呼吸器を装着している場合は不向きです。

 

カフなしのカニューレは、気管の損傷が最小限であるため小児に適します。
ですが、カフがないので、誤嚥の危険性が高くなります。

 

カニューレ交換時にカニューレが痰で閉塞しないためにケアが必要なので、
複管でカフ付きのカニューレが選ばれることが多くなっています。

日常生活にかかわる指導

口腔ケア
口腔の状態に応じて薬液を使用します。

可能な限り頭部挙上します。
麻痺がある場合は、麻痺側を上にした体位をとるなど誤嚥を防止するため、
患者さんに合わせた姿勢、方法で行います。
気管内への誤嚥を防ぐため、口腔ケアの前にカフを一時的に膨らませます。

入浴
入浴の時に、気管切開部や気管カニューレがぬれないように注意する必要があります。

患者さんの状態に応じて防水方法を工夫しましょう。
入浴後は消毒をし、ガーゼ交換を行います。

コミュニケーション
患者さんの状態に合わせて、筆談や文字盤、カードや呼び鈴など、効果的な方法を選択します。
家族の介護力
カニューレの管理や吸引など、

医療処置に対する介護の負担は大きいので、
患者さんん家族や介護者の疲労は増大します。
訪問看護の看護師は、介護相談や指導を適宜行い、家族のストレス軽減に努めるようにします。
患者さんの状況に応じて訪問回数を増やしたり、
電話での相談や指導、緊急訪問で介護状況を把握することが大切です。
在宅療養の継続が可能かどうか、家族や医師と適宜話し合うことも必要です。

緊急時の対応

気管切開口の異常
気管切開口周囲の皮膚が赤くなったり、びらんが発生することがあります。

汚染したガーゼが長時間当たらないように、汚染のたびにガーゼを交換することが必要です。
消毒の頻度や消毒液が適切かどうかなど、皮膚の状態に合わせてアセスメントし改善できるようにします。
症状が改善しないようであれば医師に報告し、軟膏などの処方をしてもらいます。
軟膏は、滅菌綿棒で塗布します。

気管カニューレに関する異常
カフ漏れ、カフ損傷がある場合は原因を確認します。

適切なカフ圧であるかどうかを一日一回は確認し、異常の予防に努めます。
カニューレの閉塞や内腔の狭窄が疑われる時には、加湿やネブライザーを行います。
また、体位ドレナージや呼吸理学療法などを取り入れ、排痰を促して痰を吸引します。
内筒を外して洗浄し、観察やアセスメントを行います。
状況が改善されない場合は医師に報告し、指示を受けます。
緊急時に備え、呼びのカニューレを自宅に用意しておきます。
カニューレが抜けた場合も、医師に報告し指示を受けます。
状況によっては緊急時対策として新しいカニューレに交換し、再挿入が難しい場合は医師に報告します。
カニューレ交換の直後から翌日くらいまでは痰に血液が混ざることがありますが、適宜カニューレの固定やカフ圧・吸引圧は適当かどうかを確認し、
出血が持続する時には医師に報告をします。

換気の異常
呼吸の回数やリズム、型、呼吸音、喘鳴などの異常など、呼吸状態の異常がみられた時には医師に報告します。

バイタルサインの異常や意識レベルの低下、チアノーゼの出現など、
全身状態の異常がみられた時にも医師に報告します。
1回換気量、動脈血酸素飽和度(SpO2)の変化など、
呼吸機能の異常がみられたときにも医師に報告をします。